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| − | :Este programa permite que as restrições Administrativas, relativas a custo operacional, co-participação e definição do que pode ou não ser utilizados, seja corretamente definido.
| + | #REDIRECT[[GPS:Restrições_Administrativas]] |
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| − | ::As restrições em geral são vinculadas ao grupo de restrição do procedimento.
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| − | ::Antes de acessar este programa, defina claramente as regras de co-participação e custo operacional, agrupando os produtos em grupos de restrição distintos conforme a necessidade. Crie quantos grupos de restrição forem necessários, de forma que o conjunto de procedimentos agrupados em um grupo de restrição contenha a mesma regra.
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| − | ::Um beneficiário somente poderá estar vinculado a um único plano e a uma única restrição.
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| − | ::Acesso pelo:
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| − | :::GPS: (Cadastro > Regulação > Restrições)
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| − | :::[[Arquivo:imagem12CadPlan.jph]]
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| − | ::*'''Restrição:''' Tecle <F4> para selecionar a restrição desejada. Em função dos diversos grupos de procedimentos existentes, uma mesma restrição será decomposta em várias formatações.
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| − | ::*'''Grupo:''' É o grupo de restrição atribuído a cada um dos procedimentos. Este grupo definirá a homogeneidade de regra para um grupo de procedimentos.
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| − | ::*'''Código AMB:''' Utilize este campo quando a regra do grupo não vale para um determinado procedimento. Este recurso é útil para tratar com as exceções.
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| − | ::*'''Qtde dias em carência:''' Os campos Normal, Internação e Parto definem os dias de carência a serem considerados para utilização dos procedimentos, conforme o grupo de procedimentos selecionados e as regras do plano. Como no exemplo acima, foi atribuído 30 dias de carência para o grupo das consultas. O que define qual quantidade de dias de carência a ser utilizado é a marcação dos campos correspondentes no cadastro de guias. Isso quer dizer que o sistema somente considerará a carência para parto se a guia estiver com o campo parto marcado.
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| − | ::*'''As restrições valem pacientes internados:''' Quando este item estiver marcado, o sistema irá considerar os procedimentos realizados em guias de internação, para definir a co-participação a ser utilizada.
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| − | ::*'''O paciente pode utilizar este GRUPO/PROCEDTO:''' Este campo deverá estar sempre marcado, do contrário o sistema emitirá o alerta e em alguns casos bloqueará a execução ou autorização de execução de procedimentos pertencentes a esse grupo.
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| − | ::*'''Paciente internado paga CoParticipação:''' Caso este campo esteja marcado, também nas guias de internação haverá a cobrança da co-participação. Para que a contagem seja efetuada corretamente, o campo “As restrições valem pacientes internados” deverá estar marcado.
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| − | ::*'''As restrições se aplicam ao (I)ndivíduo ou a (F)amília:''' Este campo define se a contagem da quantidade de procedimento será feita de forma individual, por cada código e seqüência, ou a contagem será feita com toda a família, somente pelo código sem considerar a seqüência.
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| − | ::*'''As restrições são aplicadas por Código ou Grupo (C/G):''' Selecione se a contagem será feita pelo código ou pelo grupo. Em geral o grupo de consultas, por ter diversos códigos de consultas por especialidade, é agrupado e a contagem é feita pelo grupo, pois não importa se foi feita uma consulta com um ginecologista ou com um cardiologista, a contagem é da quantidade de consultas. Já os demais procedimentos, em geral são contados por código.
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| − | :'''Aba Custo Operacional:'''
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| − | ::Nesta aba definiremos os diversos percentuais aplicados de co-participação e custo operacional.
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| − | ::[[Arquivo:imagem13CadPlan.jpg]]
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| − | ::*'''Percentual Padrão:''' Os percentuais definidos como Padrão, são na verdade o custo operacional que será aplicado nos casos em que a checagem da elegibilidade, resultar em status marcados como gera custo operacional, ou também nos casos em que os limites forem ultrapassados.
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| − | ::*'''Pessoa Física, Jurídica e Cooperativa:''' Na tela de Custo Operacional, temos tanto no percentual padrão quanto nos espaços de co-participação, a separação dos percentuais de acordo com a natureza do prestador. Este recurso é muito utilizado pelos planos de custo operacional ou reciprocidade, onde se pode definir o custo operacional em função do INSS a ser pago sobre o atendimento. Por exemplo, caso a cobrança do convênio de reciprocidade seja de 15%, pode-se definir o custo operacional da pessoa jurídica com 115%, da pessoa física 135% que seria os 115% mais os 20% do INSS que será pago, e, para a cooperativa, o percentual de 130% que é os 115% mais os 15% de INSS que são pagos pelos serviços prestados por cooperativas. Estas regras são definidas de acordo com o plano e critérios da operadora.
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| − | ::*'''(Q)uantidade (V)alor:''' Este campo define se a contagem dos procedimentos será feita em função da quantidade do procedimento ou em função do valor pago pelos procedimentos.
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| − | :'''Coparticipação:'''
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| − | ::'''Limite:''' O campo Limite permite a atribuição de co-participações diferenciadas em função da quantidade de uso, por exemplo, certos planos não cobram co-participação até a terceira consulta, e a partir da quarta consulta já se cobra uma determinada co-participação. Preencha a última faixa com uma seqüência de noves (99999999999999).
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