GPS:Restrições Administrativas

Este programa permite que as restrições Administrativas, relativas a custo operacional, co-participação e definição do que pode ou não ser utilizados, seja corretamente definido.

As restrições em geral são vinculadas ao grupo de restrição do procedimento.

Antes de acessar este programa, defina claramente as regras de co-participação e custo operacional, agrupando os produtos em grupos de restrição distintos conforme a necessidade. Crie quantos grupos de restrição forem necessários, de forma que o conjunto de procedimentos agrupados em um grupo de restrição contenha a mesma regra.

Um beneficiário somente poderá estar vinculado a um único plano e a uma única restrição.

Acesso pelo:

GPS: (Cadastro > Regulação > Restrições)

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• Restrição: Tecle <F4> para selecionar a restrição desejada. Em função dos diversos grupos de procedimentos existentes, uma mesma restrição será decomposta em várias formatações.

• Grupo: É o grupo de restrição atribuído a cada um dos procedimentos. Este grupo definirá a homogeneidade de regra para um grupo de procedimentos.

• Código AMB: Utilize este campo quando a regra do grupo não vale para um determinado procedimento. Este recurso é útil para tratar com as exceções.

• Qtde dias em carência: Os campos Normal, Internação e Parto definem os dias de carência a serem considerados para utilização dos procedimentos, conforme o grupo de procedimentos selecionados e as regras do plano. Como no exemplo acima, foi atribuído 30 dias de carência para o grupo das consultas. O que define qual quantidade de dias de carência a ser utilizado é a marcação dos campos correspondentes no cadastro de guias. Isso quer dizer que o sistema somente considerará a carência para parto se a guia estiver com o campo parto marcado.

• As restrições valem pacientes internados: Quando este item estiver marcado, o sistema irá considerar os procedimentos realizados em guias de internação, para definir a co-participação a ser utilizada.

• O paciente pode utilizar este GRUPO/PROCEDTO: Este campo deverá estar sempre marcado, do contrário o sistema emitirá o alerta e em alguns casos bloqueará a execução ou autorização de execução de procedimentos pertencentes a esse grupo.

• Paciente internado paga CoParticipação: Caso este campo esteja marcado, também nas guias de internação haverá a cobrança da co-participação. Para que a contagem seja efetuada corretamente, o campo “As restrições valem pacientes internados” deverá estar marcado.

• As restrições se aplicam ao (I)ndivíduo ou a (F)amília: Este campo define se a contagem da quantidade de procedimento será feita de forma individual, por cada código e seqüência, ou a contagem será feita com toda a família, somente pelo código sem considerar a seqüência.

• As restrições são aplicadas por Código ou Grupo (C/G): Selecione se a contagem será feita pelo código ou pelo grupo. Em geral o grupo de consultas, por ter diversos códigos de consultas por especialidade, é agrupado e a contagem é feita pelo grupo, pois não importa se foi feita uma consulta com um ginecologista ou com um cardiologista, a contagem é da quantidade de consultas. Já os demais procedimentos, em geral são contados por código.

Aba Custo Operacional:

Nesta aba definiremos os diversos percentuais aplicados de co-participação e custo operacional.

• Percentual Padrão: Os percentuais definidos como Padrão, são na verdade o custo operacional que será aplicado nos casos em que a checagem da elegibilidade, resultar em status marcados como gera custo operacional, ou também nos casos em que os limites forem ultrapassados.

• Pessoa Física, Jurídica e Cooperativa: Na tela de Custo Operacional, temos tanto no percentual padrão quanto nos espaços de co-participação, a separação dos percentuais de acordo com a natureza do prestador. Este recurso é muito utilizado pelos planos de custo operacional ou reciprocidade, onde se pode definir o custo operacional em função do INSS a ser pago sobre o atendimento. Por exemplo, caso a cobrança do convênio de reciprocidade seja de 15%, pode-se definir o custo operacional da pessoa jurídica com 115%, da pessoa física 135% que seria os 115% mais os 20% do INSS que será pago, e, para a cooperativa, o percentual de 130% que é os 115% mais os 15% de INSS que são pagos pelos serviços prestados por cooperativas. Estas regras são definidas de acordo com o plano e critérios da operadora.

• (Q)uantidade (V)alor: Este campo define se a contagem dos procedimentos será feita em função da quantidade do procedimento ou em função do valor pago pelos procedimentos.

Coparticipação:

Limite: O campo Limite permite a atribuição de co-participações diferenciadas em função da quantidade de uso, por exemplo, certos planos não cobram co-participação até a terceira consulta, e a partir da quarta consulta já se cobra uma determinada co-participação. Preencha a última faixa com uma seqüência de noves (99999999999999).