GPS:Cadastra Restrições Técnicas - Procedimento

Este programa permite definir os critérios de elegibilidade para utilização dos procedimentos.

Grupo

Digite o código ou tecle <F4> para selecionar o Grupo de Procedimento, caso a restrição técnica seja atribuída a todos os procedimentos pertencentes ao grupo.

• ATENÇÃO: Quando a restrição é cadastrada por grupo cada procedimento do grupo é afetado individualmente pela regra.

Cod. Plano

Difite o código ou tecle <F4> para selecionar o Código do Plano, caso a restrição técnica seja atribuída ao plano do beneficiário.

Tabela Código

Digite a tabela e o código ou tecle <F4> para selecionar o procedimento, caso a restrição técnica seja pertinente apenas ao procedimento.

CBOS Execut.

Digite o código ou dê <F4> para selecionar o CBOS, caso a restrição técnica seja atribuída a especialidade médica. Ou seja, se eu atribuí-la, determinar também um procedimento, e uma quantidade X permitida, seja ela por dia, mês ou ano, ao ultrapassar essa quantidade o beneficiário não será mais permitido que aquele procedimento seja realizado, apenas para outra especialidade médica.

Esse campo é o CBOS que está na guia e não do profissional que executou o procedimento.

ATENÇÃO: Os campos Grupo, procedimento, plano e cbos, são chaves, ou seja definem o nível de busca do sistema. Com isso, não use concomitantemente o procedimento (tabela, código) com o grupo. Use ou o grupo ou o procedimento. O sistema sempre procura do mais específico para o mais generalista. ou seja, o procedimento é mais forte do que o grupo, com isso, caso haja duas configurações concorrentes, o sistema irá localizar primeiro a mais específica Vide observação no final desta página.

Número de Vezes

Define o número de vezes que este procedimento pode ser realizado em um mesmo beneficiário. Exemplo: apendicite.

Longevidade

É o intervalo mínimo de dias entre a execução de um mesmo procedimento.

Idade Mínima

Idade mínima adequada à realização do procedimento; Exemplo parto em mulheres com idade inferior a 12 anos, ou extração do dente do siso em crianças.

Idade Máxima

Idade máxima adequada à realização do procedimento; Exemplo parto em mulheres com idade superior a 60 anos, ou extração do dente de leite em maiores de 18 anos.

Dias de Aviso

É a quantidade de dias considerada como retorno, exemplo de consultas que possuem 25 dias de retorno, onde o sistema emitirá alertas quando uma mesma consulta for realizada no mesmo paciente com o mesmo prestador.

Qtde no Dia

Qtde no dia: se refere a qtde de procedimentos que o paciente pode realizar na segunda, terça, quarta.... Esse parâmetro não define a quantidade de procedimento que o paciente pode realizar nas últimas 24 horas.

Qtde no Mês

Quantidade permitida no período de 30 dias.

Qtde no Ano

Quantidade de procedimentos que podem ser realizados no período de 365 dias.

Qtde por Ano

Quantidade de procedimentos que pode ser realizado no ano especificamente. Ex: Se em um determinado ano eu utilizei um procedimento no ano de 2016, mesmo que seja no mês de dezembro, o mesmo procedimento pode ser realizado no ano de 2017 não importando a contagem de 365 dias.

Dias de Internação

Somente informativo.

Sexo

Define o sexo do beneficiário que poderá ser executado o procedimento, como por exemplo, uma consulta ginecológica que só pode ser realizada em pessoas do sexo feminino.

Nível de Autorização

Define o nível de autorização do usuário que poderá autorizar a execução do procedimento. Este recurso funciona em paralelo com o nível de autorização definido no cadastro de usuários (8012) do sistema. E também estará sujeito ao que estiver definido no Cadastro do programa Cadastra STS (10008).

Para que seja possível gravar o item da guia, o nível do Status do Sistema o sempre deverá ser menor ou igual ao Nível de restrição Técnica e menor ou igual ao Nível do Usuário do Sistema, já o Nível de Usuário sempre deverá ser maior ou igual ao Nível da Restrição Técnica e maior ou igual ao Nível do Status do Sistema.

Existe uma ressalva: o Nível do Status do Sistema pode ser maior que o Nível de Restrição Técnica desde que o Nível de Usuário seja maior que o Nível de Restrição e maior ou igual que o Nível do Status

Exemplo: Se Restrição Técnica for nível 1 (menor nível) e o Status do Sistema for Nível 2 (2 maior que 1), o Usuário devera ser pelo menos nível 2 para que o item da guia seja permitido.

IMPORTANTE

1) Criado o parâmetro (programa GEN: Menu Especiais > Manutenções > Parâmetros do Sistema)

"GPS - Restringe digitação de guias por nível de usuário?"

Se = "S" o sistema não permitirá gravar itens de guia, quando ocorrer status (restrições) com nível de usuário superior ao nível do usuário que está digitando a guia. Se o nível do usuário que está digitando a guia for igual ou maior o nível do status, o sistema permitirá gravar o item de guia.

Se = "N" o sistema mostrará normalmente os status, mas permitirá ao usuário de menor nível, gravar o item da guia.

2) Criado no cadastro de restrição técnica o campo:

"Considera essa restrição em guias de urgência/emergência?"

Se = "S" o sistema irá considerar as restrições normalmente tanto para o gps quanto para o SGI, sem qualquer alteração e para todas as guias, sejam elas de urgência/emergência ou não.

Se = "N" (opção desmarcada). Neste caso, quando a guia for de urgência/emergência e a restrição técnica encontrada estiver desmarcada, esta restrição não será considerada, ou seja, não fará qualquer cálculo e nem verificará qualquer critério

Veja mais sobre isso nos manuais:

GEN:Cadastra FILIAIS

GPS:Cadastra STS

GPS:Cadastra Restrições Técnicas - Procedimento

GEN:Cadastra Usuários

Considera Região

Utilizado nos procedimentos odontológicos, onde a elegibilidade é considerada em função da região (número do dente) em que o procedimento foi realizado. Por exemplo, a obturação do dente 18 em um mês e a obturação do dente 19 em outro mês não cai no critério de longevidade, em função do sistema considerar a região. Se esta opção não estiver marcada, o critério será aplicado somente ao paciente em função do procedimento.

Autorização

Esse campo, quando marcado, define que o procedimento faturado pelo TISS, deverá possuir uma autorização prévia.

Com isso, na guia de faturamento deverá constar o número da senha, a qual se refere ao número da guia de autorização.

Na guia de autorização, cujo número é igual ao número da senha da guia de faturamento, deverá haver um procedimento, com a quantidade igual a quantidade faturada, do contrário o sistema glosará o item faturado.

No caso de sessões, como fisioterapia, a guia de autorização deverá constar as autorizações de forma unitária, pois cada procedimento autorizado será relacionado a um procedimento executado.

Com isso, caso seja autorizada 10 sessões de fisioterapia, a autorização deverá possuir 10 itens com a quantidade de 1 sessão.

Da mesma forma a guia de faturamento (cobrança) deverá vir com 10 itens de guia, com a quantidade de 1 sessão em cada item.

Se a quantidade da guia de autorização for diferente da quantidade da guia de faturamento o sistema glosará o item da guia de faturamento.

Ao encontrar a autorização de um item faturado, o sistema ira zerar a quantidade paga do item autorizado impedindo assim, que a mesma autorização possa ser usada mais de uma vez.

Se o procedimento não requer autorização, mas a guia veio com senha, o sistema tentará localizar o item na guia de autorização mencionada no campo senha. Caso o encontre, o sistema procederá da mesma forma que o item requer autorização. Caso não encontre o sistema não glosará o item faturado, pois o mesmo não requer autorização prévia.

Se o item da guia de faturamento for apagado, o sistema voltará a quantidade da guia de autorização ao estado original, rompendo o vínculo, e ficando a autorização disponível para nova guia de faturamento.

Além disso a Autorização também define se o procedimento precisa de autorização para ser pago quando importado pelo XML, esse campo só tem influência na recepção do XML.

Com isso o processo é o seguinte:

1) prestador recebe autorização seja via site ou seja em papel pré autorizado pela Operadora;

2) Prestador digita no sistema dele (não no nosso) a autorização, com isso no sistema dele ele irá preencher no campo Senha o número da nossa autorização;

3) o Prestador gera o xml no sistema dele e manda para o nosso sistema importar a guia;

4) o nosso importador do XML verificará:

4.1) se a guia que está sendo importada possui senha, quer dizer que houve uma autorização, então o importador do xml tentará achar essa autorização para diminuir a quantidade paga da guia de autorização, para que não haja quantidade duplicada, se o importador não achar a senha, deve de mostrar um status de senha não localizada;

4.2) se o procedimento está marcado como requer autorização (campo autorização do Restrição Técnica) o importador então irá verificar se o campo senha está preenchido ou não, se não estiver já pode dar o erro pois o procedimento requer autorização, se possuir a senha e não localizar a guia de origem, também irá dar o erro pois o procedimento requer autorização;

Se o procedimento requer autorização e a guia que está sendo importada possui a senha e a guia de autorização foi localizada, então não dá nenhum erro e nenhum status pois está normal.

1)se a guia vier com senha e achar a senha ele vai diminuir a quantidade da senha e não vai testar o autorização;

2)se vier com senha e não achar a guia de autorização vai dar erro de senha não localizada;

3)se não vier com senha ou não achou autorização e o procedimento requer autorização da erro.

Só Guia Internação

Marcada a opção a restrição valerá apenas para guias de internação.

Impede Outros

Se este campo estiver marcado, a execução deste procedimento impedirá a execução de outros procedimentos na mesma região. Exemplo: Extração do dente 21, após isso nenhum procedimento poderá ser executado no dente 21.

Requer Perícia

Quando este campo estiver marcado, estar informação aparecerá na a impressão da guia cadastrada no SGI, conforme a figura abaixo.

Somente Urgência

Marcada esta opção a restrição valerá apenas para guias marcadas como urgência.

Entra na contagem do número máximo de itens permitidos em uma guia

Ao marcar esta opção a quantidade permitida também contará nos itens da mesma guia.

Considera esta restrição em guias de Urgência e Emergência

Esta opção se marcada, a restrição também será válida para guias que tiverem marcadas atendimento Urgência/Emergência. Ou seja:

• Se = "S":(opção marcada) o sistema irá considerar as restrições normalmente tanto para o gps quanto para o SGI, sem qualquer alteração e para todas as guias, sejam elas de urgência/emergência ou não.

• Se = "N":(opção desmarcada) Neste caso, quando a guia for de urgência/emergência e a restrição técnica encontrada estiver desmarcada, esta restrição não será considerada, ou seja, não fará qualquer cálculo e nem verificará qualquer critério.

ATENÇÃO!

O fato de selecionar a opção por grupo não implica em que os somatórios de utilização sejam somados pelo grupo, mas apenas que a regra definida para o grupo será aplicada a cada um dos códigos daquele grupo de forma individual.

Por exemplo: ao definir a regra para o grupo consulta, informando que a qtde no mês = 3, quer dizer que ele poderá fazer cada um dos códigos que compõe aquele grupo 3 vezes por mês.

O sistema irá considerar a hierarquia abaixo, para localizar a restrição a ser aplicada no momento da digitação do item da guia. A primeira que o sistema localizar será a que será utilizada.

Importante destacar que a restrição Administrativa permite a opção de selecionar se a regra vale para o código ou ao grupo, neste caso não há essa opção.

Na restrição administrativa o grupo relacionado é o grupo de restrição, nesta regra é o grupo de procedimento.