GPS:Cadastra Restrições Técnicas - Procedimento

Este programa permite definir os critérios de elegibilidade para utilização dos procedimentos.

Acesso pelo:

GPS: (Cadastro > Regulação > Restrições Técnicas - Procedimento)

Grupo

Digite o código ou tecle <F4> para selecionar o Grupo de Procedimento, caso a restrição técnica seja atribuída a todos os procedimentos pertencentes ao grupo.

Tabela Código

Digite a tabela e o código ou tecle <F4> para selecionar o procedimento, caso a restrição técnica seja pertinente apenas ao procedimento.

Número de Vezes

Define o número de vezes que este procedimento pode ser realizado em um mesmo beneficiário. Exemplo: apendicite.

Longevidade

É o intervalo mínimo de dias entre a execução de um mesmo procedimento.

Consudera Região

Utilizado nos procedimentos odontológicos, onde a elegibilidade é considerada em função da região (número do dente) em que o procedimento foi realizado. Por exemplo, a obturação do dente 18 em um mês e a obturação do dente 19 em outro mês não cai no critério de longevidade, em função do sistema considerar a região. Se esta opção não estiver marcada, o critério será aplicado somente ao paciente em função do procedimento.

Idade Mínima

Idade mínima adequada à realização do procedimento; Exemplo parto em mulheres com idade inferior a 12 anos, ou extração do dente do siso em crianças.

Idade Máxima

Idade máxima adequada à realização do procedimento; Exemplo parto em mulheres com idade superior a 60 anos, ou extração do dente de leite em maiores de 18 anos.

Dias de Aviso

É a quantidade de dias considerada como retorno, exemplo de consultas que possuem 25 dias de retorno, onde o sistema emitirá alertas quando uma mesma consulta for realizada no mesmo paciente com o mesmo prestador.

Qtde no Dia

É a quantidade permitida no dia, do procedimento==

Qtde no Mês

Quantidade de procedimentos que podem ser realizados em um único mês.

Qtde no Ano

Quantidade de procedimentos que podem ser realizados em um único ano.

Dias de Internação

Somente informativo.

Impede Outros

Se este campo estiver marcado, a execução deste procedimento impedirá a execução de outros procedimentos na mesma região. Exemplo: Extração do dente 21, após isso nenhum procedimento poderá ser executado no dente 21.

Requer Perícia

Quando este campo estiver marcado, mostra na guia a informação “Requer Pericia”

Sexo

Define o sexo do beneficiário que poderá ser executado o procedimento, como por exemplo, uma consulta ginecológica que só pode ser realizada em pessoas do sexo feminino.

Nível de Autorização

Define o nível de autorização do usuário que poderá autorizar a execução do procedimento. Este recurso funciona em paralelo com o nível de autorização definido no cadastro de usuários (8012) do sistema.

ATENÇÃO!

O fato de selecionar a opção por grupo não implica em que os somatórios de utilização sejam somados pelo grupo, mas apenas que a regra definida para o grupo será aplicada a cada um dos códigos daquele grupo de forma individual.

Por exemplo: ao definir a regra para o grupo consulta, informando que a qtde no mês = 3, quer dizer que ele poderá fazer cada um dos códigos que compõe aquele grupo 3 vezes por mês.

Importante destacar que a restrição Administrativa permite a opção de selecionar se a regra vale para o código ou ao grupo, neste caso não há essa opção.

Na restrição administrativa o grupo relacionado é o grupo de restrição, nesta regra é o grupo de procedimento.

Autorização

Esse campo, quando marcado, define que o procedimento faturado pelo TISS, deverá possuir uma autorização prévia.

Com isso, na guia de faturamento deverá constar o número da senha, a qual se refere ao número da guia de autorização.

Na guia de autorização, cujo número é igual ao número da senha da guia de faturamento, deverá haver um procedimento, com a quantidade igual a quantidade faturada, do contrário o sistema glosará o item faturado.

No caso de sessões, como fisioterapia, a guia de autorização deverá constar as autorizações de forma unitária, pois cada procedimento autorizado será relacionado a um procedimento executado.

Com isso, caso seja autorizada 10 sessões de fisioterapia, a autorização deverá possuir 10 itens com a quantidade de 1 sessão.

Da mesma forma a guia de faturamento (cobrança) deverá vir com 10 itens de guia, com a quantidade de 1 sessão em cada item.

Se a quantidade da guia de autorização for diferente da quantidade da guia de faturamento o sistema glosará o item da guia de faturamento.

Ao encontrar a autorização de um item faturado, o sistema ira zerar a quantidade paga do item autorizado impedindo assim, que a mesma autorização possa ser usada mais de uma vez.

Se o procedimento não requer autorização, mas a guia veio com senha, o sistema tentará localizar o item na guia de autorização mencionada no campo senha. Caso o encontre, o sistema procederá da mesma forma que o item requer autorização. Caso não encontre o sistema não glosará o item faturado, pois o mesmo não requer autorização prévia.

Se o item da guia de faturamento for apagado, o sistema voltará a quantidade da guia de autorização ao estado original, rompendo o vínculo, e ficando a autorização disponível para nova guia de faturamento.