GPS:Cadastra STS

Prezados Clientes que utilizam o TISS em seus processos.

Atenção para algumas melhorias que realizamos:

1) No SGI

Para facilitar o processo de conferência do arquivo TISS quanto a sua estrutura, implementamos um filtro na recepção do arquivo TISS no SGI.

Ao realizar o upload do arquivo no site, o sistema irá verificar as inconsistências técnicas e estruturais do arquivo, no tocante as exigências definidas pela ANS.

Caso encontre alguma inconsistência em qualquer guia, o lote inteiro será recusado, como já é feito, mas oferecendo ao prestador, um relatório detalhado dos erros técnicos encontrados.

Caso o prestador tenha o seu arquivo recusado, o relatório deverá ser analisado pela equipe de TI DO PRESTADOR, para que esta providencie as correções, pois são de ordem técnica.

Também foi colocado 3 filtros adicionais, para impedir que ocorram erros críticos no sistema, que foi a verificação do preenchimento correto do Contratado Executante (prestador), do código do Beneficiário e da tabela e código do procedimento. Caso ocorra um desses 3 erros, o SGI irá recusar o lote inteiro apresentando no relatório as informações que o Prestador deverá corrigir.

2) Nos status dos sistema.

O status do sistema é um conjunto de regras internas, parametrizáveis, que checam as elegibilidades e diversos outros critérios, parametrizados ou não pelos nossos clientes. Como por exemplo: inadimplência, cobertura, dias de aviso (retorno), qtde permitida por mês, por ano, etc.

Com isso, o sistema ao encontrar algum parâmetro, por exemplo, autorização para um beneficiário inadimplente, o sistema verifica o nível de autorização e glosa o procedimento colocando quantidade paga = 0.

Desta forma, no programa de validação de lotes enviados pelo TISS, antigamente, qualquer lote de guias, com qualquer guia ou item de guia que tenha tido alguma inelegibilidade, o sistema colocava aquele lote/guia/item em vermelho, exigindo praticamente do faturista que analisasse o item glosado e tomasse a decisão de manter ou não aquela glosa.

Para reduzir esse trabalho e o número de análises redundantes, criamos um parâmetro no cadastros de status, para que os usuários do nosso sistema, possam definir quais status eles querem analisar e quais status deverão permanecer glosados e que não precisarão de qualquer atenção.

Caso o cliente queira definir isso, deverá entrar no cadastro de status e informar quais status não deverão ser postos para análise do faturista.

Com isso, o sistema de validação de lotes só irá mostrar os lotes/guias/itens em vermelho que conterem status marcados com a opção de “Requer análise = Sim”.

Lembramos que todos os status permanecerão com a opção marcada como SIM, ou seja, não haverá alteração no comportamento do sistema. Caso queiram utilizar esse recurso deverão entrar nos status e parametrizar um a um.

Este programa encontram-se todas as mensagens que podem aparecer nos itens das guias quando há algum impedimento para aquele item ser autorizado.

Código

Número fixo interno do sistema, não é possível incluir códigos nesse arquivo, pois os códigos são definidos pela OAZEZ e travados com cada situação/elegibilidade.

Mensagem

Descrição resumida da ocorrência encontrada. O usuário pode alterar o descritivo da mensagem, mas cuidado para não alterar o sentido, pois esta mensagem, explica resumidamente a inelegibilidade encontrada e é visível ao prestador no SGI.

Causas e Respostas

Faça uma descrição ao prestador ou usuário do que ele deve fazer ao encontrar esta ocorrência.

Exemplo: na mensagem de inadimplência, poderá colocar uma instrução ao prestador ou usuário interno da seguinte forma: “entre em contato pelo 0800-000-0000 e verifique se houve algum pagamento”