GPS:Cadastra Restrições Técnicas - Procedimento

Este programa permite definir os critérios de elegibilidade para utilização dos procedimentos.

Grupo

Digite o código ou tecle <F4> para selecionar o Grupo de Procedimento, caso a restrição técnica seja atribuída a todos os procedimentos pertencentes ao grupo.

• ATENÇÃO: Quando a restrição é cadastrada por grupo cada procedimento do grupo é afetado individualmente pela regra.

Cod. Plano

Difite o código ou tecle <F4> para selecionar o Código do Plano, caso a restrição técnica seja atribuída ao plano do beneficiário.

Tabela Código

Digite a tabela e o código ou tecle <F4> para selecionar o procedimento, caso a restrição técnica seja pertinente apenas ao procedimento.

CBOS Execut.

Digite o código ou dê <F4> para selecionar o CBOS, caso a restrição técnica seja atribuída a especialidade médica. Ou seja, se eu atribuí-la, determinar também um procedimento, e uma quantidade X permitida, seja ela por dia, mês ou ano, ao ultrapassar essa quantidade o beneficiário não será mais permitido que aquele procedimento seja realizado, apenas para outra especialidade médica.

Esse campo é o CBOS que está na guia e não do profissional que executou o procedimento.

ATENÇÃO: Os campos Grupo, procedimento, plano e cbos, são chaves, ou seja definem o nível de busca do sistema. Com isso, não use concomitantemente o procedimento (tabela, código) com o grupo. Use ou o grupo ou o procedimento. O sistema sempre procura do mais específico para o mais generalista. ou seja, o procedimento é mais forte do que o grupo, com isso, caso haja duas configurações concorrentes, o sistema irá localizar primeiro a mais específica Vide observação no final desta página.

Número de Vezes

Define o número de vezes que este procedimento pode ser realizado em um mesmo beneficiário. Exemplo: apendicite.

Longevidade

É o intervalo mínimo de dias entre a execução de um mesmo procedimento.

Idade Mínima

Idade mínima adequada à realização do procedimento; Exemplo parto em mulheres com idade inferior a 12 anos, ou extração do dente do siso em crianças.

Idade Máxima

Idade máxima adequada à realização do procedimento; Exemplo parto em mulheres com idade superior a 60 anos, ou extração do dente de leite em maiores de 18 anos.

Dias de Aviso

É a quantidade de dias considerada como retorno, exemplo de consultas que possuem 25 dias de retorno, onde o sistema emitirá alertas quando uma mesma consulta for realizada no mesmo paciente com o mesmo prestador.

Qtde no Dia

Qtde no dia: se refere a qtde de procedimentos que o paciente pode realizar na segunda, terça, quarta.... Esse parâmetro não define a quantidade de procedimento que o paciente pode realizar nas últimas 24 horas.

Qtde no Mês

Qtde no mês: se refere a qtde de procedimentos que o paciente pode realizar no mês completo, do inicio ao fim do mês da data de execução/pedido. Esse parâmetro não define a quantidade de procedimento que o paciente pode realizar nos últimos 30 dias.

Qtde no Ano

Qtde no ano: se refere a qtde de procedimentos que o paciente pode realizar no ano completo, do inicio (01/01/xxxx) ao fim do ano (31/12/xxxx) da data de execução/pedido. Esse parâmetro não define a quantidade de procedimento que o paciente pode realizar nos últimos 365 dias.

Qtde por Ano

Qtde em 365 dias: se refere a qtde de procedimentos que o paciente pode realizar num período de 365 dias. Com isso o sistema pega a data de execução e soma a quantidade de procedimentos realizadas nos 365 dias anteriores a data de execução/pedido.

Dias de Internação

Somente informativo.

Qtde por Ano Contrato

Se refere a quantidade de procedimento que o associado poderá realizar no período do contrato, pegando a data de início de contrato do cadastro do associado conforme mostra a imagem.

A utilização começara a ser contada novamente após renovação do contrato.

Sexo

Define o sexo do beneficiário que poderá ser executado o procedimento, como por exemplo, uma consulta ginecológica que só pode ser realizada em pessoas do sexo feminino.

Nível de Autorização

Define o nível de autorização do usuário que poderá autorizar a execução do procedimento. Este recurso funciona em paralelo com o nível de autorização definido no cadastro de usuários (8012) do sistema. E também estará sujeito ao que estiver definido no Cadastro do programa Cadastra STS (10008).

Para que seja possível gravar o item da guia, o nível do Status do Sistema o sempre deverá ser menor ou igual ao Nível de restrição Técnica e menor ou igual ao Nível do Usuário do Sistema, já o Nível de Usuário sempre deverá ser maior ou igual ao Nível da Restrição Técnica e maior ou igual ao Nível do Status do Sistema.

Existe uma ressalva: o Nível do Status do Sistema pode ser maior que o Nível de Restrição Técnica desde que o Nível de Usuário seja maior que o Nível de Restrição e maior ou igual que o Nível do Status

Exemplo: Se Restrição Técnica for nível 1 (menor nível) e o Status do Sistema for Nível 2 (2 maior que 1), o Usuário devera ser pelo menos nível 2 para que o item da guia seja permitido.

IMPORTANTE

1) Criado o parâmetro (programa GEN: Menu Especiais > Manutenções > Parâmetros do Sistema)

"GPS - Restringe digitação de guias por nível de usuário?"

Se = "S" o sistema não permitirá gravar itens de guia, quando ocorrer status (restrições) com nível de usuário superior ao nível do usuário que está digitando a guia. Se o nível do usuário que está digitando a guia for igual ou maior o nível do status, o sistema permitirá gravar o item de guia.

Se = "N" o sistema mostrará normalmente os status, mas permitirá ao usuário de menor nível, gravar o item da guia.

2) Criado no cadastro de restrição técnica o campo:

"Considera essa restrição em guias de urgência/emergência?"

Se = "S" o sistema irá considerar as restrições normalmente tanto para o gps quanto para o SGI, sem qualquer alteração e para todas as guias, sejam elas de urgência/emergência ou não.

Se = "N" (opção desmarcada). Neste caso, quando a guia for de urgência/emergência e a restrição técnica encontrada estiver desmarcada, esta restrição não será considerada, ou seja, não fará qualquer cálculo e nem verificará qualquer critério

Veja mais sobre isso nos manuais:

GEN:Cadastra FILIAIS

GPS:Cadastra STS

GPS:Cadastra Restrições Técnicas - Procedimento

GEN:Cadastra Usuários

Considera Região

Utilizado nos procedimentos odontológicos, onde a elegibilidade é considerada em função da região (número do dente) em que o procedimento foi realizado. Por exemplo, a obturação do dente 18 em um mês e a obturação do dente 19 em outro mês não cai no critério de longevidade, em função do sistema considerar a região. Se esta opção não estiver marcada, o critério será aplicado somente ao paciente em função do procedimento.

Autorização

Esse campo, quando marcado, define que o procedimento faturado pelo TISS, deverá possuir uma autorização prévia.

Com isso, na guia de faturamento deverá constar o número da senha, a qual se refere ao número da guia de autorização.

Na guia de autorização, cujo número é igual ao número da senha da guia de faturamento, deverá haver um procedimento, com a quantidade igual a quantidade faturada, do contrário o sistema glosará o item faturado.

No caso de sessões, como fisioterapia, a guia de autorização deverá constar as autorizações de forma unitária, pois cada procedimento autorizado será relacionado a um procedimento executado.

Com isso, caso seja autorizada 10 sessões de fisioterapia, a autorização deverá possuir 10 itens com a quantidade de 1 sessão.

Da mesma forma a guia de faturamento (cobrança) deverá vir com 10 itens de guia, com a quantidade de 1 sessão em cada item.

Se a quantidade da guia de autorização for diferente da quantidade da guia de faturamento o sistema glosará o item da guia de faturamento.

Ao encontrar a autorização de um item faturado, o sistema ira zerar a quantidade paga do item autorizado impedindo assim, que a mesma autorização possa ser usada mais de uma vez.

Se o procedimento não requer autorização, mas a guia veio com senha, o sistema tentará localizar o item na guia de autorização mencionada no campo senha. Caso o encontre, o sistema procederá da mesma forma que o item requer autorização. Caso não encontre o sistema não glosará o item faturado, pois o mesmo não requer autorização prévia.

Se o item da guia de faturamento for apagado, o sistema voltará a quantidade da guia de autorização ao estado original, rompendo o vínculo, e ficando a autorização disponível para nova guia de faturamento.

Além disso a Autorização também define se o procedimento precisa de autorização para ser pago quando importado pelo XML, esse campo só tem influência na recepção do XML.

Com isso o processo é o seguinte:

1) prestador recebe autorização seja via site ou seja em papel pré autorizado pela Operadora;

2) Prestador digita no sistema dele (não no nosso) a autorização, com isso no sistema dele ele irá preencher no campo Senha o número da nossa autorização;

3) o Prestador gera o xml no sistema dele e manda para o nosso sistema importar a guia;

4) o nosso importador do XML verificará:

4.1) se a guia que está sendo importada possui senha, quer dizer que houve uma autorização, então o importador do xml tentará achar essa autorização para diminuir a quantidade paga da guia de autorização, para que não haja quantidade duplicada, se o importador não achar a senha, deve de mostrar um status de senha não localizada;

4.2) se o procedimento está marcado como requer autorização (campo autorização do Restrição Técnica) o importador então irá verificar se o campo senha está preenchido ou não, se não estiver já pode dar o erro pois o procedimento requer autorização, se possuir a senha e não localizar a guia de origem, também irá dar o erro pois o procedimento requer autorização;

Se o procedimento requer autorização e a guia que está sendo importada possui a senha e a guia de autorização foi localizada, então não dá nenhum erro e nenhum status pois está normal.

1)se a guia vier com senha e achar a senha ele vai diminuir a quantidade da senha e não vai testar o autorização;

2)se vier com senha e não achar a guia de autorização vai dar erro de senha não localizada;

3)se não vier com senha ou não achou autorização e o procedimento requer autorização da erro.

Só Guia Internação

Marcada a opção a restrição valerá apenas para guias de internação.

Impede Outros

Se este campo estiver marcado, a execução deste procedimento impedirá a execução de outros procedimentos na mesma região que estejam parametrizado com CONSIDERA REGIÃO. Exemplo: Extração do dente 21, após isso nenhum procedimento poderá ser executado no dente 21.

Requer Perícia

Quando este campo estiver marcado, estar informação aparecerá na a impressão da guia cadastrada no SGI, conforme a figura abaixo.

Somente Urgência

Marcada esta opção a restrição valerá apenas para guias marcadas como urgência.

Entra na contagem do número máximo de itens permitidos em uma guia

Ao marcar esta opção a quantidade permitida também contará nos itens da mesma guia.

Considera esta restrição em guias de Urgência e Emergência

Esta opção se marcada, a restrição também será válida para guias que tiverem marcadas atendimento Urgência/Emergência. Ou seja:

• Se = "S":(opção marcada) o sistema irá considerar as restrições normalmente tanto para o gps quanto para o SGI, sem qualquer alteração e para todas as guias, sejam elas de urgência/emergência ou não.

• Se = "N":(opção desmarcada) Neste caso, quando a guia for de urgência/emergência e a restrição técnica encontrada estiver desmarcada, esta restrição não será considerada, ou seja, não fará qualquer cálculo e nem verificará qualquer critério.

ATENÇÃO!

O fato de selecionar a opção por grupo não implica em que os somatórios de utilização sejam somados pelo grupo, mas apenas que a regra definida para o grupo será aplicada a cada um dos códigos daquele grupo de forma individual.

Por exemplo: ao definir a regra para o grupo consulta, informando que a qtde no mês = 3, quer dizer que ele poderá fazer cada um dos códigos que compõe aquele grupo 3 vezes por mês.

O sistema irá considerar a hierarquia abaixo, para localizar a restrição a ser aplicada no momento da digitação do item da guia. A primeira que o sistema localizar será a que será utilizada.

Importante destacar que a restrição Administrativa permite a opção de selecionar se a regra vale para o código ou ao grupo, neste caso não há essa opção.

Na restrição administrativa o grupo relacionado é o grupo de restrição, nesta regra é o grupo de procedimento.