Aba Plano de Saúde Dados

Data de Início: Esta data define a data de adesão ao plano ou a data de reinclusão ao plano. Para efeito do SIB, um cadastro inativo há mais de cinco anos, não poderá ser reaproveitado. Deverá ser mantido na condição anterior e o beneficiário cadastrado e incluído em outro código, permanecendo no sistema, obrigatoriamente, dois cadastros relacionados à mesma pessoa. Caso a entidade não tenha obrigação junto a ANS o código poderá ser reaproveitado para a reativação do individuo no plano.

Data de Exclusão: Data em que o beneficiário foi excluído ou inativado no plano.

Motivo de Exclusão: O campo ao lado da data de exclusão define o motivo da inativação do código. Este campo tem que seguir o padrão definido pela ANS.

Ativo: Este campo é preenchido automaticamente pelo sistema em função da existência da data de exclusão ou não. Caso o cadastro tenha data de inicio e não tenha data de exclusão, este campo será preenchido com “S” informando que o cadastro está ativo.

Plano: É o plano em que o beneficiário está incluso. As opções deste campo aparecem em função da existência do cadastro dos planos operados pela operadora ou, ainda pelos planos liberados através do cadastro da combinação de plano autorizados para o Master.

Algumas Operadoras Multi-Patrocinadas, possuem diversas combinações de planos e, para evitar que um funcionário de uma patrocinadora seja cadastrado em um plano que não foi contratado pela patrocinadora, o sistema OAZEZ possui no cadastro de empresa (8004) um parâmetro que diz “As patrocinadoras utilizam combinação de planos?”. Se esta opção estiver marcada, somente aparecerão no campo plano, os planos que foram cadastrados para a Patrocinadora através da opção “Cadastra Combinação de Planos e Restrições (10009)”. Se a opção não estiver marcada, todos os planos cadastrados na operadora serão apresentados no campo.

Restrição: Contem a restrição administrativa a qual o beneficiário estará cadastrado. Vide manual sobre o programa Cadastra Restrições Administrativas (100028).

Datas Planos de Saúde:

Inicio Mensal./Contrato: Esta data expressa a data a partir de quando será cobrada a mensalidade. Por exemplo, se a mensalidade que esta sendo gerada é do mês de junho de 2008 e a data de inicio da mensalidade é 01/07/2008, não importa a data do inicio/adesão ao plano, a mensalidade somente será cobrada a partir de julho.

Na geração da mensalidade também temos a opção de gerar o valor de forma parcial, ou seja, se a mensalidade que estamos gerando é de 31/07/2008 e a data de inicio da mensalidade é de 15/07/2008 então o sistema irá gerar uma mensalidade proporcional aos dias de exposição ao plano.

Esta data também define a data de inicio do contrato para efeito de planos com renovação periódica. Para isso, no campo Duração do Contrato, informe o número de meses de duração do contrato.

Automaticamente no campo Validade Cart./Contrato, será colocada a data da validade do contrato que é a data de inicio mais o número de meses definido no campo Duração do Contrato.

Duração do Contrato: Número de meses de duração do contrato.

Validade Cart./Contrato: É a data de validade da carteirinha ou a data de encerramento do contrato. O sistema dispõe de critérios de elegibilidade que verificam esta data para a liberação de senha de autorização de procedimento.

Nrº de Mensalidades: É o número de mensalidades já geradas para o beneficiário para efeito de cálculo de comissão, pois alguns critérios de comissão são definidos considerando apenas determinadas mensalidades.

Inicio das Carências:

Geral: Data em que será utilizada para a contagem do inicio das carências. Esta data em geral coincide com a data de inicio do plano, mas, no caso de um recém nascido, por exemplo, que aproveita as carências já cumpridas pela mãe, a data de inicio do recém nascido será de fato a data em que ele aderiu ao plano (tem que ser após a data de nascimento senão a ANS não aceita), mas na data de inicio da carência Geral, é colocada a mesma data contida no cadastro da mãe.

Apartamento: Utilizada quando o beneficiário troca de acomodação enfermaria para apartamento. Esta data pode estar preenchida ou não.

Enfermaria: Utilizada quando o beneficiário troca de acomodação ambulatorial para enfermaria. Esta data pode estar preenchida ou não.

Percentuais:

% CH: Se este campo estiver preenchido, quando da digitação de um item de guia, o % CH que será primeiro considerado será o percentual contido neste campo.

% Agravo: É o percentual que será acrescentado sobre o valor da mensalidade quando da geração das mensalidades. O valor apurado na mensalidade é acrescido deste percentual.

Opções:

Agrupa Master: A seleção do campo Agrupa Máster define que quem vai pagar ou receber a conta efetuada pela entidade cadastrada. É o Código Máster do Cadastro.

Por exemplo: Todos os Pacientes de determinada Operadora estão com o seu código máster preenchido com o código da Operadora (PA) e com o Agrupa Máster marcado. Quando uma guia for digitada para um destes pacientes, o código da Operadora e o Registro da ANS serão colocados na guia para posterior cobrança da Operadora e não do paciente.

Logo, um paciente particular, não deverá estar com o campo Agrupa Máster marcado, pois a conta gerada é paga por ele mesmo, mas, para efeito de organização e estatística, recomendamos que seja criado uma “Operadora Plano Particular (PA)”, para abrigar estes pacientes, para que no futuro, as informações estatísticas possam ser trabalhadas de várias formas.

Este campo é o mesmo já explicado no inicio do manual.

Pode Internar: Se este campo não estiver preenchido, na digitação de uma guia de internação o sistema ira acusar que o paciente não pode ser internado.

Taxa Especial: Este campo define se durante a geração da mensalidade será gerada também a taxa adicional especificada no campo Valor da Taxa do programa Cadastra Valores de Planos (10321). Se este campo estiver marcado, quando gerar a mensalidade, o sistema irá gerar a mensalidade e a taxa.

Mensalista: Este campo requer a máxima atenção ao ser preenchido, pois ele define quem paga e quem não paga mensalidade no plano.

Atenção: Se este campo não estiver marcado, o sistema não gerará mensalidade. Verifique constantemente se há algum associado ao plano que esteja ativo e que não seja mensalista e verifique as razões disso, pois em alguns planos essa situação está correta, em função de alguns benefícios oferecidos.

Fundo de Reserva: Campo meramente informativo utilizado em algumas operadoras para definir se o beneficiário tem direito a alguns critérios especiais de cobertura. O sistema não checa este campo automaticamente.

Tipo Exposto: Campo utilizado para definir o tipo de exposição do beneficiário na operadora conforme legislação da ANS.