Conceito e Definições TISS

Os conceitos e definições estão apresentados em ordem alfabética:

Demonstrativo de retorno: modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre o pagamento dos eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado, e enviado da operadora para o prestador;

Estrutura da transação eletrônica: modelo eletrônico formal das transações correspondentes das guias e do demonstrativo de retorno do padrão TISS;

Eventos assistenciais: consultas médicas ou de quaisquer outras especialidades de nível superior; utilização de serviços profissionais e de apoio diagnóstico e/ou terapêutico; solicitação e autorização de internação hospitalar; internação hospitalar e tratamento odontológico;

Guias: modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado e enviado do prestador para a operadora;

Informação de saúde identificada individualmente: qualquer informação sobre o beneficiário, incluindo dados demográficos, coletada ou armazenada sobre os eventos assistenciais pela operadora de plano privado ou pelo prestador de serviços de saúde;

Operadoras de plano privado de assistência à saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de plano privado de assistência à saúde;

Padrão de comunicação: define os métodos para se estabelecer comunicação entre os sistemas de informação das operadoras de plano privado e os sistemas de informação dos prestadores;

Padrão de conteúdo e estrutura: modelo de apresentação dos eventos assistenciais realizados no beneficiário, que compreendem as guias, o demonstrativo de retorno e a estrutura da mensagem a ser compartilhada de forma eletrônica;

Padrão de representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados no padrão TISS;

Padrão TISS: Troca de Informação em Saúde Suplementar - define o padrão para a troca de informação sobre o atendimento prestado aos beneficiários, entre operadoras de plano privado e prestadores. O objetivo do padrão TISS é atingir a compatibilidade e interoperabilidade funcional e semântica entre os diversos sistemas independentes para fins de avaliação da assistência à saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo) e seus resultados, orientando o planejamento do setor. O padrão TISS se divide em 4 categorias: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, comunicação, e segurança e privacidade;

Plano privado de assistência à saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica e a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do beneficiário;

Prestadores de serviços de saúde: pessoa física ou jurídica, autorizada por entidade de classe regulamentada a executar ações e/ou serviços de saúde, coletiva ou individual, que prestam serviços às operadoras de plano privado de assistência à saúde;

Solicitação de proposta de modificação (SOP-TISS): modelo de solicitação de modificação do padrão TISS a ser adotado por aquelas entidades, instituições ou pessoas físicas ou jurídicas interessadas no padrão TISS.