Em Resumo
O coração do sistema de guias está no item de guia, mais precisamente nas seguintes informações:
• No paciente que recebeu o atendimento,
• No procedimento que foi efetuado;
• E no Prestador executante.
Estas três informações, praticamente definem toda a guia e principalmente a geração do contas a pagar e receber.
Outras regras influenciam na definição do valor a pagar e a receber, que são o percentual de co-participação, os índices que compõem o valor do procedimento, e os descontos e negociações efetuadas com o prestador de serviço.
Também durante a digitação da guia, teremos a influencia de alguns campos como a quantidade do procedimento, a técnica utilizada, a via de acesso e o grau de participação do profissional executante.
O paciente é quem recebeu o atendimento e pagará, conforme critérios pelo serviço prestado.
No cadastro do paciente, temos dois campos que interferem na geração do contas a receber que é o campo agrupa máster e o código máster.
No caso das operadoras, o código máster do paciente (associado/funcionário) contém o código da patrocinadora e, para os sistemas de clínicas e cooperativas, o código máster contém o código da operadora do paciente.
Quando o campo Agrupa Máster do Paciente/Associado estiver marcado com “SIM”, quem será o responsável em pagar a conta será a instituição indicada no código máster do paciente/Associado, os quais, no caso de clínica contem a Operadora de Planos de Saúde e no caso de Operadora contem a Patrocinadora.
Se o campo Agrupa Máster do Paciente/Associado não estiver marcado, quem será o responsável em pagar a conta será o próprio paciente.
Portanto a digitação correta do cadastro do paciente/associado define a correta geração do contas a receber da instituição.
O Profissional executante é quem prestou diretamente o atendimento ao paciente e será sempre uma pessoa física.
O profissional executante está sempre vinculado a um Contratado Executante através do seu Código máster.
O Código Máster do profissional executante vinculado a uma clínica/cooperativa, será sempre o código da mesma.
Para as clínicas e cooperativas, o campo Agrupa Máster do Prestador de Serviço deverá estar sempre desmarcado (“N”) pois o pagamento dos serviços prestados será sempre feito para o prestador executante, pois o contratado executante é a própria clínica ou cooperativa.
O Contratado Executante é o que mantém o contrato com a Operadora de Planos de Saúde. O pagamento da Operadora de Planos de Saúde será sempre feito para o Contratado Executante e não para o Prestador Executante.
No caso do Prestador Executante ser também o Contratado Executante, os dois campos deverão estar preenchidos com o mesmo código.
A clínica recebe os serviços do próprio paciente, ou do código máster indicado no paciente, que seria a Operadora de Planos de Saúde, para isso o campo Agrupa Máster deverá estar marcado com “S”.
A Operadora sempre paga o serviço para a pessoa que estiver contida no código do Contratado Executante da guia.
Como as cooperativas de prestadores de serviços, não executam serviço, mas apenas fazem a intermediação das cobranças junto as Operadoras, todos os pacientes devem estar com o campo Agrupa Máster marcado (“S”), pois os pagamentos serão feitos sempre pela Operadora do paciente, pois as cooperativas não recebem atendimento “particular”.
Já nas clínicas o preenchimento do campo Agrupa Máster, irá depender se o paciente é vinculado a uma operadora ou não.
Na clínica ou cooperativa o valor do procedimento é definido pelo Código Rec da Guia, que define quem vai pagar a conta, e com isso, considera as negociações efetuadas.
Já na Operadora, o valor do procedimento é definido pelo Contratante Executante, pois é este o responsável pelo contrato e por todas as negociações efetuadas.
Na operadora o contratado executante é o código máster do profissional executante, mas também durante a digitação da guia, pode-se digitar um outro contratado executante diferente do contido no cadastro do prestador de serviço.
A operadora gera o contas a pagar para o contratado executante, o que, para o modelo TISS foi criado um novo sistema de geração. As operadoras que já se adaptaram ao modelo TISS deverão utilizar apenas este novo sistema.
A operadora gera o contas a receber do paciente/associado ou do Código Máster do paciente quando o Agrupa Máster estiver marcado (“S”). Essa geração não sofreu modificações, sendo ainda efetuada da mesma forma, tanto para as que já se adaptaram ao TISS quanto as que ainda não se adaptaram.
A clinica ou cooperativa gera o contas a pagar para o profissional executante da forma como sempre foi feito. Mesmo para as que já estão operando no modelo TISS.
Para as clinicas e cooperativas que já se adaptaram ao TISS, o sistema de geração do contas a receber deverá ser o do modelo novo.
Para facilitar a digitação do profissional executante e contratado executante, os prestadores de serviços e/ou cooperados, deverão estar com o código máster preenchido com o código da clínica ou da cooperativa, pois dessa forma, ao digitar o código do prestador executante, automaticamente o sistema trará o código do Contratado Executante.
Os pacientes dos prestadores da clinica ou da cooperativa deverão estar devidamente cadastrados com no mínimo, nome, código carteira no plano, validade da carteira, plano, numero do cartão nacional saúde, código máster, o campo Agrupa Máster marcado ou não, conforme o caso (paciente particular = N, paciente convenio = S)
